Demande de référencement

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour aider notre équipe d'approvisionnement internationale à trouver le plus rapidement possible les médicaments difficiles à trouver dont votre patient a besoin. 

Les formulaires ne doivent être remplis que par des professionnels de anté. Si vous êtes un patient ou un parent / ami d'un patient, veuillez contacter votre professionnel de santé local pour obtenir des conseils.

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.